新型降糖药物治疗2型白血病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ迟速自荐《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类高血压2标准型冠心病的针灸实践中不会最新》解读［J］. 中不会国医科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学棱果医院

因特网写作者：李舍予，研究员，硕士毕业生导师

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持续发展，钠-协力转运肽2（SGLT-2）类固醇和胰高胰岛素素样肽-1（GLP-1）肽胺类作为两种新标准型降糖药功用，被多项大样本高质量研究性试解析实其独立于降糖作用的肠胃及脾脏维护作用。在此背景下，BMJ时尚杂志社、亚太地区最新订立机构MAGIC确凿证据生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学棱果医院借此机会发起针对全球性2标准型冠心病病患上者的《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类高血压2标准型冠心病的针灸实践中不会最新》（下述简称迟速自荐）订立。该最新依据BMJ迟速自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以病患上者经济效益为最新出发点，与不会来自全球性十余个国家所荷尔蒙、脾内、医科现代医学、老年现代医学等针灸现代医学专家学者和方法学家编制针灸问题拟定诊疗策略，并与亚太地区顶级确凿证据合成团队得来最佳循证现代医学确凿证据。该最新的离地可视化的确凿证据和自荐呈现应将用软件为针灸实践中不会中不会的医患上主导执行者提供者了似乎，而这些应将用软件和贴近针灸的执行者模式恰似乎对我国医科药剂师的2标准型冠心病诊疗提供者务实的协助。

1、迟速自荐对SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类常用的劝告

本迟速自荐适用于针灸药剂师接诊2标准型冠心病病患上者时，回避前提完工SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类的针灸场景。在迟速自荐中不会，这两种药功用的同样不如此一来依赖于胰岛素或半乳糖一氧化氮程度，而在于较宽肠胃及脾脏结核病效用，根据病患上者5年左右发生肠胃、脾脏结核病及生还效用顺利完成预测，进一步判断高血压。迟速自荐重申，应将优先选用经本地的资讯解析的满足针灸即可要的2标准型冠心病效用预测模标准型顺利完成较宽效用风险评估（例如我国可概述China-PAR模标准型）。而当没有简单的效用预测模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型量度较为十分复杂，如无应将用软件协助很难在急诊场景采行）时，迟速自荐根据针灸药剂师生活习惯，订立了简化版效用的单。

无为基础慢性病及慢性脾脏病，且心脾致命心理因素较少（不可有3个）

无为基础慢性病及慢性脾脏病，且心脾致命心理因素并不多（3个以上）

已诊断为基础慢性病（除此以外冠心病或卒中不会），且无慢性脾脏病〔除此以外估算脾小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白肽十二指肠赴援≥30 mg/24 h或尿白肽肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性脾脏病，且无慢性病

同时诊断慢性病和慢性脾脏病

心脾致命心理因素除此以外老年人（年纪>60岁）、男性、高危族土生土长（亚土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、肠胃或脾脏结核病家族史、准备吸食、血脂异常、胰岛素掌控不难得及眼压掌控不难得。其中不会血脂、胰岛素和眼压掌控不难得可概述如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂肽胆（HDL-C）6.5%为胰岛素掌控不难得，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压掌控不难得。

迟速自荐对于无为基础慢性病及慢性脾脏病的2标准型冠心病病患上者根据前提可有3个心脾结核病致命心理因素顺利完成划分：≤3个心脾致命心理因素的预选偏向于那些具有最少心脾效用的2标准型冠心病病患上者，而>3个致命心理因素的预选来得偏向于那些心脾效用低于最少效用，却小于心脾结核病二级预防性的病患上者。

在证实青年人后，迟速自荐分别说明5条自荐意见：

在无为基础慢性病及慢性脾脏病且心脾致命心理因素较少的2标准型冠心病病患上者中不会，在回避前提加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类时，应将与病患上者必要争论其效用和获利，但不除此以外自荐SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类（不强自荐）。

在无为基础慢性病及慢性脾脏病且心脾致命心理因素并不多的2标准型冠心病病患上者中不会，应将与病患上者必要争论效用和获利，自荐回避常用SGLT-2类固醇（不强自荐），而不除此以外自荐GLP-1肽胺类（不强自荐）。

在患上有肠胃或脾脏为基础结核病之一（而非同时患上慢性病或慢性脾脏病）的病患上者中不会，应将与病患上者必要争论效用和获利，自荐回避常用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类之一（不强自荐）。

在同时患上有肠胃及脾脏为基础结核病的病患上者中不会，除此以外自荐SGLT-2类固醇（强自荐），在与病患上者必要争论效用和获利后，也可自荐回避常用GLP-1肽胺类（不强自荐）。

当病患上者即可在SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类两者之间无论如何同样时，回避GLP-1肽胺类的效用及获利，比如说是其给病患上者所造成的常用负担（以外我国主要医保报销范围内的GLP-1肽胺类多为每日1~2次皮射），来得偏向于常用SGLT-2类固醇，但该决定同样即可要在与病患上者必要争论效用和获利后无论如何（不强自荐）。

“强自荐”称之为制裁（这里称之为两种新标准型降糖药功用）所带给的效用和获利的差异较为明确，相对来说支持高血压（或不高血压），在大多数但会大多数病患上者之外不会同样常用（或不常用）该制裁。这时，针灸药剂师均即可简单简介高血压的目的、效用和获利以及简述即可。均当针灸药剂师辨认出一些特殊性情况，或病患上者比如说提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该自荐意见。

“不强自荐”则称之为制裁所带给的效用和获利并非十分明确，其衡量标准一般来说。例如有些病患上者对终末期脾病慢性冠状动脉的穷困状态比如说不能接受，而对生还的文化背景反而来得高。同时另一些病患上者则相反。这种差异被称为病患上者的道德或同样。这时，即可要针灸药剂师将药功用的效用和获利信息客观地得悉病患上者，使其在药剂师的称之为导下理性地无论如何合理自己决定。这一反复被称为医患上主导执行者——药剂师在这一反复中不会除了关注病患上者的执行者本身，不能不要认真询问病患上者无论如何这一执行者的无论如何，确保病患上者无论如何的执行者必要理性，而非基于不必要信息或特殊性焦虑。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 肽胺类针灸应将用路径

2、针灸药剂师如何顺利完成针灸执行者 当针灸药剂师回避前提在2标准型冠心病病患上者中不会加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类中不会的一种时——比如说是当胰岛素掌控不佳，或病状出现转变时（如新诊断了冠心病或辨认出尿白肽十二指肠赴援提高或eGFR下降）——针灸药剂师应将必要回避完工这两种药功用的效用和获利。获利不足之处： （1）SGLT-2类固醇对病患上者所带给的获利除此以外生还、非被害性心绞痛、脾衰竭（即可要冠状动脉）、因心绞痛住院和情况严重高胰岛素的效用降低，同时似乎带给近2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1肽胺类的获利与SGLT-2类固醇十分相似，但对心绞痛住院的维护较不强，而来得似乎提高非被害性卒中不会的效用，体质量平之外提高平均1.5 kg，穷困质量也有一定提高。 安全性不足之处： （1）SGLT-2类固醇也似乎导致生殖道感染效用成倍提高，男性生殖道感染一般而言为炎，而在女性为炎。 针灸药剂师应将必要风险评估常用该药功用后发生生殖道感染的效用，并提前应将对预防性措施。 例如保持每天不少于1次的不会保养。 如果发生疑似生殖道感染的表现，不可忽视，应将幸而到医院就医。 （2）常用SGLT-2类固醇的病患上者也有大得多的几赴援发生冠心病于在酸中不会毒。 应将注意SGLT-2类固醇之外的于在或于在酸中不会毒，病患上者胰岛素一般而言无相对来说增大（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不不会造成情况严重损害。 但应将注意提醒病患上者因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或即可要术前禁食禁饮，则即可要根据情况回避前提即可暂停SGLT-2类固醇的常用，或适当检测血清β羟丁酸或尿酮程度，不能因胰岛素不高而排除于在的似乎性。 一旦发生血酮或尿酮增大，则根据情况应将对必要的处理措施，保障病患上者基本的碳水化合功用营养。 但在回避SGLT-2类固醇之外于在或于在酸中不会毒发生效用很低，且很少造成情况严重后果，因此对于大多数低效用病患上者无即可提高SGLT-2类固醇的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患上者提高截肢的效用，但在本迟速自荐之外的系统评论中不会并未得到证实，以外尚不足以严重影响针灸执行者。 （4）2标准型冠心病病患上者常用GLP-1肽胺类的主要顾虑为发生不能耐受的情况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽胺类之外胃肠道不良反应将似乎通过提高进食，进而改善病患上者减重和降糖的，但针灸药剂师在消除病患上者对高血压后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视严重影响病患上者穷困质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病患上者似乎造成比冠心病本身来得大的痛苦。 （5）迟速自荐中不会GLP-1肽胺类的自荐位置略小于SGLT-2类固醇的 一个最主要原因是由于皮射所致的常用负担。 本迟速自荐在平衡效用和获利时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1肽胺类顺利完成的。 每周1次皮射不会可非常大提高2标准型冠心病病患上者对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病患上者中不会长期存在离地异质性，具体执行者时应将在必要了解病患上者的想法后借此机会无论如何执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1肽胺类似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的效用提高有关，但这些不良事件发生赴援很低，且未被高质量系统评论证实。 3、如何常用迟速自荐

迟速自荐的网页版针对针灸药剂师不均提供者了可视化阐述应将用软件（visual summary），还提供者了用于医患上主导执行者的MATCH-IT交互应将用软件（）。针灸药剂师在打算向病患上者自荐SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类时，可以通过MATCH-IT交互应将用软件迟速检索最新自荐意见及其依据。这些应将用软件直观有条理，针灸药剂师常用时不可像阅读宗教性最新一样，即可要把具体的自荐素材及病患上者潜在的效用和获利烂熟于心，而后如此一来顺利完成针灸实践中不会。这些应将用软件比如说简单专注非冠心病医学系的医科药剂师和普通内科药剂师。

当针灸药剂师在急诊或病房接诊某一病患上者时，首先确定目标青年人定义，随后定位到完全一致将的自荐条目。针灸药剂师可以迟速阅读针对该病患上者的自荐意见，如即可要顺利完成医患上主导执行者可以浏览者下面的确凿证据的资讯（evidence profiles），查看常用或常用这两种药功用之一所完全一致将量化的效用和获利。随后的个体化回避（individual consideration）中不会除此以外了极为重要实践中不会要点（practice issue），称之为出针灸药剂师在常用中不会的具体简述和常用小技巧。如希望通过该迟速自荐顺利完成医患上主导执行者，还可以进一步浏览者网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成最新检索。该平台可以检索最新全篇，其中不会的研究确凿证据（research evidence）应将用软件可以提供者明晰的确凿证据的资讯。而执行者辅助（decision aids）应将用软件可以协助病患上者来得迟来得容易的理解其前提启高血压功用所带给的效用和获利，提高医患上沟通效赴援，使在急诊诊间或病房床旁实现冠心病高血压的医患上主导执行者成为似乎。

4、如何看待半乳糖一氧化氮和胰岛素掌控 该迟速自荐和持续发展多项针灸实践中不会最新中不会所采行的“基于较宽效用的执行者模式”中不会，半乳糖一氧化氮和胰岛素检测带给的协助十分有限。在该迟速自荐中不会，胰岛素掌控不差劲均作为心脾结核病的致命心理因素之一，用于划分无为基础慢性病及慢性脾脏病病患上者的较宽效用定义。那么，半乳糖一氧化氮和胰岛素掌控前提就不最主要了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，半乳糖一氧化氮“达标”（或称达到个体化掌控目标）作为冠心病高血压方案同样依据的地位确实被不强化了。半乳糖一氧化氮持续发展已成为冠心病管理中不会最比较稳定反应将胰岛素长期掌控的最主要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病患上者最主要的往南（patient-important outcome，PIO），均当缺少PIO在此之后不会利用替代往南顺利完成针灸执行者。随着大量冠心病肠胃拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类均有大量PIO的确凿证据，且并没有辨认出半乳糖一氧化氮或其他掌控加权对其长期存在非常大严重影响。因此，以外所采行的“基于较宽效用”的高血压策略在循证现代临床相比基于半乳糖一氧化氮的执行者来得加可靠。如果从历史的眼光看待冠心病的检测加权，从过去的尿糖、空腹胰岛素到现在的半乳糖一氧化氮，其针灸意义之外具有阶段性。这些替代往南的经济效益本身是现代医学研究根据其与PIO的之外性赋予的，而随着人类文明对现代医学和生功用学认识的不断凸显，这些替代加权将不断迭代，直到PIO可以这样一来称之为导针灸执行者。针灸药剂师和病患上者应将随时确信2标准型冠心病的高血压目的是通过预防性并发症改善病患上者的穷困质量，延长病患上者寿命，胰岛素掌控本身均是一种手段，而并非2标准型冠心病的高血压目的。 另一不足之处，PIO为举例来说的针灸执行者现阶段可以让半乳糖一氧化氮终止历史舞台吗？答案显然前提定的。本迟速自荐中不会，均回避肠胃、肺部、心绞痛和脾脏等替代往南，而并没有回避冠心病的神经损害、眼底损害、冠心病之外感染和冠心病的急性并发症。这些冠心病并发症的公共卫生并非不最主要，但仍缺少一些PIO举例来说的确凿证据，而在该迟速自荐中不会不不会体现。回避慢性病及慢性脾脏病为冠心病最最主要的结核病负担来源，在根据该迟速自荐完工或不完工SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类后，仍即可检查半乳糖一氧化氮和胰岛素掌控情况，并概述其他针灸实践中不会最新前提完工其他降糖药功用或胰岛素。 5、其他高血压简述 迟速自荐还简介了其他实践中不会要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2类固醇时可回避多饮水，以防止口干和预防性沉淀物。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患上者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患上者。如病患上者均有脾功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应将继续常用SGLT-2类固醇。GLP-1肽胺类应将注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃下述保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类单独常用之外不引起低胰岛素，但如与其他长期存在低胰岛素效用的药功用（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎不会有低胰岛素效用。因此，在胰岛素达标或接近达标的2标准型冠心病病患上者中不会完工两种药功用之一，则应将注意将有潜在低胰岛素效高血压功用的剂量提高20%~50%，或转化为相对低强度的高血压。 6、阐述 SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类可以有效降低2标准型冠心病病患上者的慢性病及慢性脾脏病效用，但也长期存在潜在的效用和高血压负担。针灸药剂师应将必要回避病患上者的实际情况及合理同样，主导订立合理病患上者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类高血压2标准型冠心病的针灸实践中不会最新》BMJ迟速自荐为我国医科药剂师在针灸实践中不会中不会选用这两种药功用提供者概述，并可作为医患上主导执行者的辅助应将用软件。

专家学者简述

李舍予，现代理学士，四川大学棱果医院荷尔蒙代谢功用科研究员，硕士毕业生导师。广元市学术和技术开发杰出代表后备人选（第十三批），四川大学棱果医院中不会国循证现代医学中不会心地带循证评论与迟速最新研究室党组书记/中不会国MAGIC中不会心地带执行负责人，中不会华冠心病学不会肥胖与冠心病学组委员，广元市预防性现代医学不会荷尔蒙代谢功用性结核病防控分不会党组书记委员，广元市现代医学不会心身现代医学专委不会委员，广元市医师协不会荷尔蒙代谢功用科医师分不会秘书，广元市医促不会甲状腺及甲状旁腺结核病专委不会常务委员，广元市医促不会冠心病及代谢功用性结核病专委不会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊杂志主编，《中不会国医科现代医学》时尚杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中不会英文学术期刊审稿人。主持国家所自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一写作者或因特网写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为针灸主席牵头订立亚太地区冠心病针灸实践中不会最新。

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编辑 | 张小龙